當(dāng)前要聞：肩痛的常見原因及治療方式

(相關(guān)資料圖)

肩痛是中老年人群中常見的病癥，疼痛會(huì)影響肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，夜間疼痛會(huì)影響睡眠，而且肩痛的病程常常很長(zhǎng)，會(huì)持續(xù)數(shù)周甚至數(shù)月。在關(guān)節(jié)外科領(lǐng)域，引起肩痛的主要原因是肩周炎、肩袖損傷、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱炎、肩峰撞擊癥和鈣化性肌腱炎。1、****肩周炎（凍結(jié)肩）****肩周炎（凍結(jié)肩）一種沒有明確病因的，以肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限為主要癥狀的疾病，其實(shí)質(zhì)是肩關(guān)節(jié)囊的無菌性炎癥而形成的增厚、粘連（圖1）。肩周炎（凍結(jié)肩）的疼痛主要為突然活動(dòng)時(shí)的劇烈疼痛，伴隨肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)受限，尤其外旋和上舉。一部分人在晚上睡覺時(shí)會(huì)痛的更明顯，因?yàn)樘弁?，人們開始降低肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)，而越不愿意活動(dòng)，肩關(guān)節(jié)粘連的越厲害，凍結(jié)肩也就越嚴(yán)重。往往幾個(gè)月后肩關(guān)節(jié)在各個(gè)方向的活動(dòng)度都嚴(yán)重下降，就好像肩關(guān)節(jié)慢慢地被“凍住”了。圖1 肩周炎（凍結(jié)肩）關(guān)節(jié)囊增厚、粘連凍結(jié)肩一度被認(rèn)為是一種自限性疾病，也就是說，大部分人在6-9個(gè)月后自我恢復(fù)正常，所以大多數(shù)人會(huì)有以下三個(gè)階段：****凍結(jié)進(jìn)展期：肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)會(huì)導(dǎo)致疼痛，并且肩關(guān)節(jié)活動(dòng)開始受到限制；****凍結(jié)期：肩關(guān)節(jié)的疼痛開始減輕，但是肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍仍然受到限制；****解凍期：肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)恢復(fù)正常。但是，也有很多患者停留在了凍結(jié)期，長(zhǎng)時(shí)間不進(jìn)入“解凍期”，這時(shí)候就需要讓醫(yī)生介入干預(yù)。凍結(jié)肩一般以藥物治療為主，輔助一定的關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練，若癥狀顯著影響生活，可行肩關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)松解術(shù)。保守治療：可口服或外用消炎鎮(zhèn)痛藥物，一般以非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥為首選。同時(shí)輔助關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練，比如鐘擺運(yùn)動(dòng)、爬墻運(yùn)動(dòng)等（圖2）。關(guān)節(jié)腔注射：一般使用1%利多卡因+玻璃酸鈉+復(fù)方倍他米松注射液行肩關(guān)節(jié)肩峰下或喙突前緣囊內(nèi)注射（圖3）。圖****2鐘擺運(yùn)動(dòng)和爬墻運(yùn)動(dòng)圖****3肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊內(nèi)注射手術(shù)治療：若癥狀顯著影響生活且保守治療無效，可行肩關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)松解術(shù)（圖4）。圖****4肩關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)松解術(shù)

2、肩袖損傷肩袖是圍繞肩關(guān)節(jié)的岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌四條肌腱的總稱，這四條肌腱像個(gè)袖口一樣包繞肱骨頭，所以稱之為肩袖。肩袖損傷是肩袖肌腱部位的撕裂，以肩部疼痛、無力、活動(dòng)受限為主要表現(xiàn)的一種疾?。▓D5**）。在中老年和肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中比較常見。肩袖比較容易發(fā)生損傷，肩袖撕裂的疼痛常常會(huì)向上臂的外側(cè)放射，但不會(huì)超過肘關(guān)節(jié)。肩袖撕裂的疼痛一開始不劇烈，主要是做某些肩部活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)。隨著病情的嚴(yán)重，會(huì)出現(xiàn)夜間痛、靜息痛，影響睡眠，同時(shí)可能伴有外展無力等癥狀，嚴(yán)重影響患者的日常生活。圖****5肩袖損傷如果損傷造成的是不完全撕裂，疼痛是最突出的癥狀，多位于肩前方和外側(cè)，夜間痛明顯，不能患側(cè)臥位休息，肩部做負(fù)重外展等特殊動(dòng)作時(shí)疼痛加重。肌力減弱表現(xiàn)為洗臉、梳頭、穿衣、拿放高處的物品以及駕駛等日?；顒?dòng)的困難。根據(jù)肩袖損傷的部位不同，可表現(xiàn)為外展、上舉或后伸無力。肩袖完全撕裂時(shí)，則會(huì)肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)活動(dòng)受限?；顒?dòng)受限根據(jù)肩袖撕裂的部位及嚴(yán)重程度不同，可能會(huì)伴有上舉（包括外展和屈曲）、外旋和內(nèi)旋活動(dòng)度的喪失?；顒?dòng)度降低的顯著特點(diǎn)是主動(dòng)活動(dòng)降低，被動(dòng)活動(dòng)正常。少數(shù)活動(dòng)時(shí)可伴有彈響感并發(fā)生交鎖，尤其是在過頭上舉時(shí)。肩袖損傷的治療方式分為保守治療和手術(shù)治療兩種：保守治療適用于部分、小型的肩袖撕裂或者因基礎(chǔ)疾病不能耐受麻醉和手術(shù)的患者。保守治療方案為：1）限制患肢主動(dòng)外展、過頭上舉活動(dòng)，防止病變加重。2）非甾體類藥物治療可緩解疼痛癥狀。3）物理治療可消除炎癥，減輕疼痛。4）局部封閉或富集血小板（PRP）注射有助于炎癥的控制，緩解疼痛。5）康復(fù)練習(xí)：緩解疼痛、增強(qiáng)肌力、增加患肩活動(dòng)度并恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。一定要在無痛原則下進(jìn)行練習(xí)。練習(xí)要循序漸進(jìn)，先以活動(dòng)度鍛煉為主，從少負(fù)重多重復(fù)開始，逐漸過渡到多負(fù)重少重復(fù)，以增強(qiáng)肩袖和旋肩胛肌肉的力量。治療的第一步是努力采取非手術(shù)治療，特別是對(duì)于老年或慢性損傷患者。年輕患者如出現(xiàn)急性的創(chuàng)傷性肩袖損傷，非手術(shù)治療效果不佳，則需第一時(shí)間考慮手術(shù)治療，對(duì)于保守治療效果不佳者，也需要考慮手術(shù)治療，3個(gè)月內(nèi)接受手術(shù)效果較好。**手術(shù)治療：首選為肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)（圖6）。手術(shù)指征：1）正規(guī)保守治療無效；2）患者職業(yè)需要做過頂動(dòng)作；3）盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)，發(fā)生脫位；4）外傷性肩袖全層撕裂；5）年齡小于50歲的患者出現(xiàn)任何程度的肩袖全層撕裂；6）慢性肩袖撕裂急性加重，肩關(guān)節(jié)無法前屈。圖6肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)3、肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎病人常常主訴肩部前上方的疼痛，疼痛可沿著上臂的前方向下延伸到上臂的二頭肌肌腹，常常在肩關(guān)節(jié)外展、外旋、后伸時(shí)（在前座向后伸至汽車后座拿物）可出現(xiàn)肩前方疼痛。肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎可予以消炎鎮(zhèn)痛藥物結(jié)合輔助治療，若癥狀持續(xù)不緩解可考慮行肩關(guān)節(jié)鏡下肱二頭肌長(zhǎng)頭腱固定術(shù)（圖7**）。**圖7 肱二頭肌長(zhǎng)頭腱炎關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)4、肩峰撞擊征肩峰撞擊征是指上臂的肱骨大結(jié)節(jié)和肩胛骨的肩峰撞擊導(dǎo)致產(chǎn)生炎癥引起肩痛（圖8）。許多人在上舉活動(dòng)肩關(guān)節(jié)時(shí)能聽到或感受到肩部的“咔、咔”的聲音，這其實(shí)就是肩峰撞擊的表現(xiàn)，但是只有反復(fù)撞擊產(chǎn)生肩峰下滑囊炎癥才會(huì)引起疼痛。****輕度的肩峰下撞擊綜合征的治療方法有休息、關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練、口服消炎止痛藥物、肩峰下注射糖皮質(zhì)激素、理療等。重度肩峰撞擊征需肩關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形術(shù)來治療。圖8 肩峰撞擊癥5、鈣化性肌腱炎疼痛是鈣化性肌腱炎最主要的癥狀，在鈣化形成期，疼痛一般較輕，而在鈣化吸收期時(shí)的急性疼痛是非常劇烈的，以致病人因?yàn)樘弁淳芙^活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，而不自覺地將手臂緊貼胸口，但一般急性期只持續(xù)2-3天，但容易反復(fù)發(fā)作，X線可見明確的鈣化灶。鈣化性肌腱炎一般可使用消炎鎮(zhèn)痛藥物來治療，若反復(fù)發(fā)作，可行肩關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)，鏡下可見牙膏狀鈣化表現(xiàn)，通常術(shù)后預(yù)后效果良好（圖9）。圖9 鈣化性肌腱炎的X線和關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)綜上，引起肩痛的疾病較多，互相之間容易混淆，需注意鑒別，若患者無法自行判斷，應(yīng)至正規(guī)醫(yī)院關(guān)節(jié)外科就診，尋求醫(yī)生及專業(yè)人士的幫助。作者簡(jiǎn)介：張國(guó)寧醫(yī)學(xué)博士

上海市同仁醫(yī)院骨科主治醫(yī)師

擅長(zhǎng)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、肩周炎、肩袖損傷、半月板損傷、膝關(guān)節(jié)韌帶損傷等疾病的診療，能熟練開展膝、肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，在計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航單髁關(guān)節(jié)置換、膝關(guān)節(jié)痛的階梯治療、半月板損傷的微創(chuàng)治療等方面有獨(dú)特的造詣。主持上海交通大學(xué)醫(yī)工交叉課題一項(xiàng)、長(zhǎng)寧區(qū)科委課題一項(xiàng)、長(zhǎng)寧區(qū)衛(wèi)健委課題一項(xiàng)；發(fā)表SCI論文5篇，核心期刊論文5篇；參與編寫專家共識(shí)一部、關(guān)節(jié)外科專著2部。

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