世界看熱訊：孤獨的證據(jù)，難以挽救孤獨癥的孩子

許多孤獨癥兒童的家長花費了極大的心血，多年如一日地堅持為孩子做干預，改善孩子的心智狀況。有些人效果好，有些人效果一般，一切仿佛是命運的安排。他們不知道，所有這些療法，都尚未得到嚴格臨床證據(jù)的支持。

編譯 | 小葉

二十年前，Andrew Whitehouse還是一名言語治療師，他不記得自己接診過多少名特殊的小患者，但他們有一個共同的名字——星星的孩子。因為這些孩子們罹患的疾病與大腦發(fā)育相關，不懂社交，難以溝通，猶如受困于孤獨的星球。經過多年的科學普及，如今大多數(shù)人都已聽說過這種名為“孤獨癥”的疾病，專業(yè)上稱為孤獨癥譜系障礙（Autism spectrum disorder）。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，全球大約每100名兒童中就有一名孤獨癥患者[1]。

(資料圖)

Whitehouse發(fā)現(xiàn)，許多憂心忡忡的家長不惜重金嘗試各種療法，其中有些甚至尚未得到科學驗證。有的家庭節(jié)衣縮食，只為讓孩子用上號稱能夠“重新連線大腦”的機器[2]。但實際上，所謂的機器除了會嗶嗶叫，并沒有真正的療效。

如今，擁有豐富診療經驗的Whitehouse已是西澳大利亞大學（University of Western Australis）的孤獨癥研究教授，同時也是Telethon兒童研究所（Telethon Kids Institute）的孤獨癥研究項目主任。多年來，Whitehouse帶領團隊展開隨機對照臨床試驗，從患者及家屬、科研、醫(yī)療實踐等各方面深入孤獨癥領域，因為他心中始終壓著一個沉重的問題：在這一領域內，尤其是孤獨癥干預的研究領域，科學家、醫(yī)生以及醫(yī)療實踐系統(tǒng)的制定者所接受、甚至期待的臨床證據(jù)標準要遠低于其他研究領域。而這一問題牽涉甚廣，不僅家庭要承受患者生命安全的風險，還會有更多情緒問題、經濟風險和機會成本等風險[2]。

為此，他帶領團隊，從匯總先前的學術文獻入手，考察臨床實踐中廣為流行的孤獨癥干預手段研究，審視其中科學證據(jù)的可靠程度。2020年11月，團隊發(fā)表了《兒童孤獨癥譜系障礙干預手段：研究證據(jù)綜合》（Interventions for children on the autism spectrum: A synthesis of research evidence）報告[3]，結論顯示：臨床使用的孤獨癥干預療法極少存在堅實科學證據(jù)的支持。這一否定性的結論瞬間引爆學界，一大批臨床醫(yī)師、治療供應商以及專業(yè)機構在數(shù)周之內紛紛采取行動，或威脅起訴Whitehouse，或向其雇主投訴，更有甚者還騷擾Whitehouse的家人，威脅他們的人身安全。Whitehouse從未想到，一份科研報告竟然會令自己、家人和同事陷入險境。

然而，不只有Whitehouse團隊的分析得出這樣的結論。2020年，《心理學公報》（Psychological Bulletin）發(fā)表了一項針對0-8歲孤獨癥孩子的干預療法薈萃分析（簡稱AIM 項目）[4]，來自美國德克薩斯大學（University of Texas）的特殊教育助理教授Micheal Sandbank率團隊跟蹤了7種最流行的、據(jù)稱有效的孤獨癥早期干預療法研究，結果發(fā)現(xiàn)，如果不考慮研究質量指標，只有3種療法（行為干預、發(fā)展干預和自發(fā)發(fā)展行為干預（NDBI））表現(xiàn)出顯著的積極效果。但若嚴格考慮研究標準——即是否為隨機對照試驗，研究結果是否存在偏倚檢測（detection bias）——那么所有療法均無效（統(tǒng)計上效果不顯著）。不過，Sandbank本人指出，盡管分析結果不理想，但這并不表示我們要放棄所有這些干預手段[5]。

其實，這兩份報告都可以歸結到同一個關鍵問題：為什么孤獨癥干預研究的高質量證據(jù)如此匱乏？

研究方法之爭：個案研究VS隨機對照試驗孤獨癥干預科學的發(fā)展可以追溯至上世紀七八十年代，當時一些別具突破性的臨床研究樣本規(guī)模小，統(tǒng)計方面也存在漏洞。此處不得不提孤獨癥領域內行為分析和干預的先驅人物：挪威裔美國心理學家Ole Ivar L?vaas。

上世紀80年代的O. Ivar L?vaas。丨圖源：Lovaas Institute/UCLA

從六十年代中期開始，L?vaas已經嘗試使用應用行為分析（Applied Behavior Analysis，簡稱ABA）建立干預療法，通過一對一教授孤獨癥兒童語言，打破孤獨癥的其他核心壁壘，發(fā)展玩耍和自救等能力[6]。1987年，L?vaas發(fā)表了題為《孤獨癥幼童中的行為治療和正常智力功能》（Behavioral Treatment and Normal Intellectual Functioning in Young Children with Autism）的突破性研究[7]，文章指出，經過早期密集的ABA干預治療，47%的受試兒童（n=19）成功恢復正常智力和教育功能，與健康的同齡人沒有差別。而作為對照組的孤獨癥受試兒童（n=40）中，只有2%的人恢復到正常水平。自此，人們開始相信，可以通過教導讓孤獨癥兒童最終獨立生活學習。L?vaas也被譽為“ABA之父”，他積極傳播ABA療法，鼓舞很多學生和同行投身孤獨癥干預研究，后來很多新型療法的出現(xiàn)都建立在ABA干預的基礎上。

可以說，L?vaas的ABA研究具備“準試驗性”的創(chuàng)新性，但也有一定局限，一個是樣本規(guī)模??；另外，在研究過程中，受試兒童并非隨機分組。他的做法有當時的時代背景：與L?vaas同一時代的心理學研究主要遵循“個案研究”（Single-case）的設計原則，也就是說，個案研究缺少正規(guī)的對照組，受試者本身既是實驗組也是對照組。

其實，到八十年代，醫(yī)學臨床研究已廣泛接受如今的黃金實驗標準——隨機對照實驗（Randomized controlled trial），但兼顧心理學和醫(yī)學的孤獨癥干預研究要跟上其他學科的步伐仍相當費力。英國曼徹斯特大學（University of Manchester）的兒童與青少年精神病學教授Jonathan Green提出，從一開始，一些研究人員就認為，面對如此復雜的孤獨癥，RCT既不符合倫理，也不具可行性。這樣的心態(tài)助長了領域內大家對低標準研究證據(jù)的默認態(tài)度[8]。

在上文提到的Sandbank主持的AIM項目中，研究人員統(tǒng)計分析的ABA干預療法研究僅有不到三分之一采用了隨機對照設計，更不要提美國臨床醫(yī)生所閱讀的大部分報告都是個案研究。2021年，美國國家孤獨癥證據(jù)和實踐交流中心（NCAEP）的報告稱[9]，綜合分析了972篇文章后，發(fā)現(xiàn)有28種醫(yī)療實踐是基于證據(jù)支持的，包擴許多行為干預療法，但其中85%的研究都是個案研究。另外，2015年美國國家標準報告（NSP）確認了14種針對孤獨癥兒童、青少年和青年人的有效干預療法[10]，同樣地，其中73%援引的研究屬于個案研究。

誠然，在現(xiàn)代心理學發(fā)展過程中，個案研究方法有助于深入觀察和研究某一個或某一小群受試對象，從而發(fā)現(xiàn)某些行為、病癥和心理現(xiàn)象產生的原因，觀察其臨床發(fā)展和變化，幫助研究人員建立理論。但在臨床治療研究中，個案研究的缺點也相當明顯。首先，由于案例過少，研究結果若要推廣至更普遍的通用結論時，必須再三謹慎。其次，個案研究不一定能揭示因果性。最后，個案研究并不適合跟蹤長期發(fā)展變化，而這點恰恰是密集型干預療法關注的重點。所謂密集型干預療法，是一種針對0至9歲自閉癥兒童的傳統(tǒng)治療手段，需每周25小時至40小時，從一對一課堂學習到日常生活，時時刻刻采取干預機制，整個過程堅持兩到三年。盡管人力和時間成本巨大，康復效果卻非立竿見影，需要長期跟蹤。而學界目前仍缺乏高質量的研究證明其真正效果。Sandbank指出，雖然個案研究能夠幫助研究人員檢驗特定治療手段的變化（例如學校中的常規(guī)課堂學習），但是“我們不能基于個案研究來提供通用治療建議?！盵8]

眾所周知，未經充分驗證的療法可能造成嚴重的實質性危害，因此現(xiàn)代醫(yī)學臨床試驗非常強調驗證方法是否可靠[11] 。Whitehouse認為，維持低質量證據(jù)的現(xiàn)狀會將孤獨癥干預療法的發(fā)展推入危險邊緣，這也是他積極在領域內推動隨機對照研究的初衷。

利益沖突遍布除了研究理論和方法的沖突，相互糾纏的利益沖突也是孤獨癥干預領域內潛藏一大危機，正是這股強大的力量在頑固壓制著數(shù)據(jù)標準的提升。

在美國，孤獨癥治療體系構建了價值數(shù)十億美元的產業(yè)，這很大程度上要歸功于全國保險授權和資助ABA干預供應商的金融公司。孤獨癥治療的商業(yè)化增加了醫(yī)療護理可及性，但也可能損害高質量研究證據(jù)的重要地位。畢竟，私營企業(yè)追求利潤，而在利潤和良好醫(yī)療實踐的博弈中，利潤總是獲勝的一方。[8]

除了商業(yè)化帶來的問題之外，參與研究證據(jù)評估的研究員可能身兼多職，其背后相關科研機構立場亦不容忽視。利益沖突（competing interest）可能會妨害評估的公正性。例如，發(fā)表ABA研究的《應用行為分析期刊》（Journal of Applied Behavior Analysis），其編委會成員大多是委員會認證的分析師，他們都接受過ABA資格培訓，那么他們就天然傾向于支持ABA干預，對論文的評估就可能出現(xiàn)偏差。

另外，許多ABA分析師也參與國家標準報告的撰寫，順理成章地將ABA療法列入標準的“既定干預療法”清單。同時，在全美提供ABA干預療法服務的非營利性機構May研究所（May Institute）也是國家標準報告的基金贊助方之一。雖然分析師和研究所的貢獻都陳列在報告中，但其中暗藏的利益沖突卻只字未提，畢竟那個年代評估議程中嚴格詢問利益沖突并非常規(guī)操作。雖不是說一定要將ABA分析師們的實踐排除在外，但說明利益沖突能讓他人更公平地審視研究證據(jù)。

此外，利益沖突還涉及到研究人員本人的雙重角色，評審孤獨癥干預研究的人同時也可能是某一療法的創(chuàng)建者。而在公開發(fā)表的研究中，卻鮮少提及這一身份重疊情況。加州大學（University of California）的人類發(fā)育和心理學教授Connie Kasari對此評價說：“研究人員經常沒什么動力走出自己的‘孤島’，不愿意獨立驗證或與他人合作共同驗證干預療法。歸根到底還是錢的問題?！盵8]

孤獨癥療法的未來發(fā)展趨勢孤獨癥領域的發(fā)展還不滿一個世紀，但目前已需要超越歷史遺留下來的觀念和方法。不少科學家正致力于推進這一領域往更多維的方向發(fā)展，大家對未來仍抱著樂觀的態(tài)度。

首先，關于試驗方法論問題，孤獨癥研究已有轉向隨機對照道路的趨勢。據(jù)統(tǒng)計，如今隨機對照研究的數(shù)量從2000年的2項攀升至2018年的48項，其中大部分出現(xiàn)在2010年之后，僅有12.5%的研究存在偏倚風險且風險較低。[12]

其次，孤獨癥干預研究需要超越在對照組內只驗證單個干預療法的操作，轉而針對多種干預療法進行比較。最終目的是讓醫(yī)師能向患者家庭羅列不同療法的優(yōu)缺點，這樣才能做出有利于患者的明智選擇。例如，2021年發(fā)表在《兒童與青少年精神病學》（Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry）上的一項研究對比了ABA干預療法和早期介入丹佛模式（ESDM）的療效[13]，后者主要針對1至3歲孤獨癥幼兒，可延伸至4到5歲兒童的綜合干預體系，以游戲作為干預框架，注重情感互動和社交動機的建立，強調自然情景下教學和家庭干預模式[14]。結果發(fā)現(xiàn)，兩者療效不相上下。其實，如果能出現(xiàn)更多像這樣的研究，就能幫助專業(yè)人士及時了解哪些干預療法能夠以最少的時間和經濟成本獲得最佳療效。但目前這類研究還是太少了。

除了比較多個療法的療效之外，不同干預療法的應用順序也值得探討。美國加州大學洛杉磯分校（UCLA）的人類發(fā)育和心理學教授Connie Kasari帶領團隊研發(fā)了基于游戲的自然干預療法JASPER，她就對比了將JASPER應用在ABA干預之前和之后的效果，對一些兒童來說，先接受結構化的ABA干預方法效果會更好，而另一些的情況則恰好相反。這樣的序列性多重分配隨機試驗將有助于為個體制定個性化治療策略。

對研究人員而言，Sandbank建議勇于打破通過個案驗證自己干預療法這一傳統(tǒng)模式，前文列舉種種也已說明可以從多個角度設計實驗方案，做到以獨立復現(xiàn)干預效果為優(yōu)先目的。雖然這樣的研究結果可能不如原始研究那么理想，但“我們必須無懼任何發(fā)現(xiàn)結果?！盵8]同時，研究人員應時刻不忘自己有義務展開高質量的科研工作，而不是將責任推卸給其他方面。

最后，若要切實推進孤獨癥干預研究，科學監(jiān)管也需要自上而下的改變。許多孤獨癥期刊需要收緊自己論文發(fā)表的標準，而且也需要更多基金贊助，以便激勵科研人員展開成本更高、設計更復雜的試驗，例如前文提到的Kasari設計的序列性多重分配隨機試驗。

本文開頭所提到的兩份報告（分別來自Whitehouse和Sandbank團隊）已經將孤獨癥科學領域潛在的問題暴露于公眾視線之中，雖然科研活動仍在吃力追趕醫(yī)療實踐的腳步，而“整個領域才也剛剛開始獲得高質量數(shù)據(jù)”[8]，但只有做些什么，我們才能拯救更多“星星的孩子”。

參考文獻

[1] https://www.who.int/zh/news-room/fact-sheets/detail/autism-spectrum-disorders

[2] https://www.spectrumnews.org/opinion/beyond-the-bench-a-conversation-with-andrew-whitehouse/

[3] https://www.autismcrc.com.au/interventions-evidence

[4] https://doi.apa.org/doiLanding?doi=10.1037%2Fbul0000215

[5] https://www.spectrumnews.org/news/studies-find-thin-evidence-for-early-autism-therapies/

[6] http://thelovaascenter.com/about-us/dr-ivar-lovaas/

[7] https://doi.apa.org/doiLanding?doi=10.1037%2F0022-006X.55.1.3

[8] https://www.the-scientist.com/news-opinion/why-autism-therapies-have-an-evidence-problem-69916

[9] https://link.springer.com/article/10.1007/s10803-020-04844-2

[10] https://nationalautismcenter.org/national-standards-project/phase-2/significant-findings/

[11] https://blog.sciencenet.cn/blog-279293-1254793.html

[12] https://acamh.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jcpp.12828

[13] https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0890856720313502

[14] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7390010/#:~:text=%E6%97%A9%E6%9C%9F%E4%BB%8B%E5%85%A5%E4%B8%B9%E4%BD%9B%E6%A8%A1%E5%BC%8F%EF%BC%88Early,%E5%84%BF%E7%AB%A5%E7%9A%84%E7%BB%BC%E5%90%88%E5%B9%B2%E9%A2%84%E4%BD%93%E7%B3%BB%E3%80%82

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