2023年慢病管理崗位職責的風險(3篇)_全球動態(tài)

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慢病管理崗位職責的風險篇一

第一條 以科室為單位，科主任任糖尿病病例管理負責人，由糖尿病專職護師負責糖尿病病例管理工作。

第二條 糖尿病病例檔案建立

(資料圖片僅供參考)

1）糖尿病病例檔案的建立，其目的是通過運用信息整合優(yōu)化及全程督導的管理模式，幫助患者提高治療達標率，改善病情，最終目標是提高患者的生活質(zhì)量。故此建立檔案需本著患者自愿原則。

2）糖尿病?？漆t(yī)生在對患者進行全面病情評估后，制定個體化的治療方案，而后由醫(yī)生帶患者至門診5號診室（患教室），交由?？谱o士為患者建立隨訪檔案、并對患者提供進一步健康教育和指導。

3）建立檔案時護士應(yīng)仔細詢問病情并逐項填寫門診隨訪病例各個隨訪項目。書寫時應(yīng)當真實、客觀、準確。

第三條 糖尿病病例檔案管理

1）

檔案材料應(yīng)依次編號，順序放置，妥善保管。書寫時字跡工整、清晰。

2）

檔案材料應(yīng)專柜放置，上鎖保管。除醫(yī)務(wù)人員外，原則上不予以外借或查閱。如需借閱者，應(yīng)保持檔案整潔，不可隨意涂改。注意安全保密，嚴禁擅自翻印、抄錄、轉(zhuǎn)借、遺失。3）

門診糖尿病檔案全面記錄病患在門診檢查的所有血糖，血壓，血脂，體重等疾病變化信息，并由專職護士定期為病患更新疾病檢查數(shù)據(jù)信息。4）

檔案登記本內(nèi)紅色“○”標記表示：初次診斷糖尿病的患者。第四條 糖尿病病例干預(yù)

1）建立檔案后，糖尿病患者每次到門診就診時，首先由專職護師通過分析其一階段的血糖，血壓情況，進行有針對性的飲食，運動等相關(guān)健康教育；再由門診醫(yī)師進一步給出診療處方。

2）電話隨訪咨詢

專職護師有計劃的根據(jù)所管理的糖尿病患者的病情需要，定期主動電話隨訪患者，關(guān)心患者最近的身體狀況，給出專業(yè)的建議，并對長時間未就診的患者給予提醒。3）開通糖尿病健康知識電話咨詢熱線，及時為糖尿病患者答疑解惑。第五條 本著平等、關(guān)愛的原則，建立相對穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系，以保證病例的長期跟蹤和持續(xù)性管理。

上海市同濟醫(yī)院內(nèi)分泌科 2011年1月11日修訂

門診糖尿病專職護士崗位職責

一、嚴格執(zhí)行院內(nèi)各項規(guī)章制度，協(xié)助醫(yī)師做好各種診療工作，維持診療秩序。

二、協(xié)助醫(yī)師進行快速指末血糖測量并做好廢棄物處理工作。

三、每日對血糖儀進行質(zhì)控檢測，保證儀器清潔﹑完好，處于備用狀態(tài)并登記在冊。

四、為糖尿病患者提供義務(wù)健康咨詢，指導患者正確使用胰島素筆或血糖儀等工具。

五、為新診斷的糖尿病患者建立檔案，了解病人心理、病情和飲食情況，真實、客觀地完成檔案各項內(nèi)容，并給予患者正確的飲食運動健康指導。

六、做好糖尿病門診病例檔案管理，定期查閱患者的血糖變化情況，主動電話回訪并登記在冊。

七、協(xié)助門診醫(yī)師聯(lián)系床位，全面指導及妥善安排患者收入院。

八、積極參加門診業(yè)務(wù)學習和技術(shù)培訓，不斷提高專科護理水平。

九、積極參加科室統(tǒng)一安排的各項糖尿病患者教育活動。

十、按科室要求配合完成各項臨床藥物數(shù)據(jù)收集，統(tǒng)計或者等工作。

上海市同濟醫(yī)院內(nèi)分泌科 2011年1月11日修訂

慢病管理崗位職責的風險篇二

一、工作目標

為深入推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，結(jié)合我市實際，進一步推進高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、腫瘤、慢性腎病等疾病，完善全科醫(yī)生契約服務(wù)，推進慢性病基層首診試點工作，逐步達到首診在社區(qū)的目標，形成科學、合理、高效、有序的慢性病診療與健康管理相結(jié)合的服務(wù)體系。

二、主要措施

健康管理師培訓力度，從基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等在職醫(yī)務(wù)人員（護士、中醫(yī)師、營養(yǎng)師、公衛(wèi)醫(yī)師等）中遴選人員，經(jīng)過健康管理師培訓后從事轄區(qū)居民健康管理工作。完善“糖友網(wǎng)”、“高友網(wǎng)”試點經(jīng)驗

大力推行全科醫(yī)生基層簽約服務(wù)

大力推進建立全科醫(yī)生和居民簽約服務(wù)關(guān)系，全科醫(yī)生為簽約居民提供約定的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，主要包括：免費建立居民健康檔案，進行家庭健康教育咨詢，提供婦幼健康管理，隨訪高血壓和糖尿病等慢性病患者及老年人群體，并承擔一級分診管理等。建立和完善基層醫(yī)療機構(gòu)首診責任制，促使全科醫(yī)生與簽約家庭建立起一種長期、穩(wěn)定、互信的簽約服務(wù)關(guān)系。全科醫(yī)師應(yīng)給居民提供方便可及的基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)和全程健康管理，指導居民規(guī)范合理就醫(yī)，真正成為群眾的健康“守門人”。

(五)拓展服務(wù)，及時發(fā)現(xiàn)管理高風險人群。擴大基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目內(nèi)容和覆蓋人群，加強慢性病高風險人群（血壓、血糖、血脂偏高和吸煙、酗酒、肥胖、超重等）檢出和管理。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要全面履行健康教育、預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復等綜合服務(wù)職能，建立規(guī)范化居民電子健康檔案，及時了解社區(qū)慢性病流行狀況和主要問題，有針對性地開展健康教育，免費提供常見慢性病健康咨詢指導。各級各類醫(yī)療機構(gòu)對35歲以上人群實行首診測血壓制度。80%以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展血糖測定，30%以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展簡易肺功能測定，40%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和20%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展口腔預(yù)防保健服務(wù)。政府機關(guān)、企業(yè)事業(yè)單位積極推行健康體檢制度，將慢性病核心指標和口腔檢查作為必查項目，建立動態(tài)管理檔案，加強指導管理。有條件的機關(guān)、單位建立健康指標自助檢測點，提供體格測量簡易設(shè)備。零售藥店在慢性病防控宣傳教育中要發(fā)揮積極作用。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和單位醫(yī)務(wù)室對健康體檢與篩查中發(fā)現(xiàn)的高風險人群，進行定期監(jiān)測與隨訪，實施有針對性的干預(yù)，有效降低發(fā)病風險。各級疾病預(yù)防控制、健康教育機構(gòu)開發(fā)并推廣高風險人群發(fā)現(xiàn)、強化生活方式干預(yù)的適宜技術(shù)，并進行督導和評價。

開發(fā)癌癥高發(fā)地區(qū)重點癌癥篩查適宜技術(shù)，開展早期篩查和治療，結(jié)合國家免疫規(guī)劃政策，加強對癌癥高風險人群乙型肝炎、人乳頭瘤病毒等疫苗的預(yù)防接種。有條件的地區(qū)開展慢性阻塞性肺病和腦卒中高風險人群發(fā)現(xiàn)和干預(yù)工作。

（三）規(guī)范防治，提高慢性病診治康復的效果。心腦血管病、腫瘤、糖尿病等專病防治機構(gòu)要推廣慢性病防治適宜技術(shù)，及時對本機構(gòu)各級?？圃\治從業(yè)人員進行診治規(guī)范培訓，逐步實現(xiàn)慢性病的規(guī)范化診治和康復。各級各類醫(yī)院要嚴格遵照衛(wèi)生行政部門制定的診療技術(shù)規(guī)范和指南，完善?？漆t(yī)師的專業(yè)化培訓制度，注重康復治療的早期介入。在提供規(guī)范化診斷、治療和康復的同時，要加強對患者及家屬的咨詢指導和科普宣傳。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)加強高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病等慢性病患者管理服務(wù)和口腔保健服務(wù)，對癌癥患者開展隨訪和康復指導等工作，積極推廣兒童窩溝封閉等口腔疾病預(yù)防適宜技術(shù)。隨著基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化投入的增加，不斷拓展服務(wù)范圍，深化服務(wù)內(nèi)涵，積極推廣慢性病患者的自我管理模式，努力提高患者規(guī)范管理率和控制率。積極探索全科醫(yī)生家庭服務(wù)模式。

在慢性病防治工作中，堅持中西醫(yī)并重，充分發(fā)揮中醫(yī)藥“簡、便、驗、廉”和“治未病”的特點。衛(wèi)生部門要進一步鞏固完善基本藥物制度，適當增加基本藥物目錄中慢性病用藥品種，建立基本藥物短缺監(jiān)測信息處理協(xié)同機制，完善國家基本藥物儲備制度，確保為慢性病患者提供適宜的治療藥物。食品藥品監(jiān)督管理部門要嚴格審批慢性病防治藥品，加強監(jiān)督檢查，確保藥品安全。

（四）明確職責，加強慢性病防治有效協(xié)同。完善慢性病防控網(wǎng)絡(luò)，優(yōu)化工作格局，整合專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)、醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)功能，打造上下聯(lián)動、優(yōu)勢互補的責任共同體，促進慢性病防治結(jié)合。衛(wèi)生行政部門要創(chuàng)新工作方式，提高管理水平；省市縣各級疾病預(yù)防控制機構(gòu)和公立醫(yī)院設(shè)置專門科室和人員，履行慢性病防治工作職責；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)強化慢性病防控職能，提高服務(wù)能力。

建立疾病預(yù)防控制機構(gòu)、醫(yī)院、專病防治機構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在慢性病防治中的分工負責和分級管理機制，明確職責和任務(wù)。疾病預(yù)防控制機構(gòu)和專病防治機構(gòu)協(xié)助衛(wèi)生行政部門做好慢性病及相關(guān)疾病防控規(guī)劃和方案的制定和實施，提供業(yè)務(wù)指導和技術(shù)管理；醫(yī)院開展慢性病相關(guān)信息登記報告，提供慢性病危重急癥病人的診療、康復服務(wù)，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展慢性病診療、康復服務(wù)提供技術(shù)指導；建立和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間的雙向轉(zhuǎn)診機制；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負責相關(guān)慢性病防控措施的執(zhí)行與落實。

健康教育機構(gòu)負責研究慢性病健康教育策略方法，傳播慢性病防治核心信息，并指導其他機構(gòu)開展慢性病健康教育活動。婦幼保健機構(gòu)負責提供與婦女兒童有關(guān)的慢性病預(yù)防咨詢指導。

（五）抓好示范，提高慢性病綜合防控能力。積極創(chuàng)建慢性病綜合防控示范區(qū)，注重開展社區(qū)調(diào)查診斷，明確本地區(qū)主要健康問題和危險因素，應(yīng)用適宜技術(shù)，發(fā)展適合當?shù)氐穆圆》揽夭呗?、措施和長效管理模式。各地要定期總結(jié)推廣示范區(qū)建設(shè)經(jīng)驗，帶動慢性病綜合防控工作。到2015年，全國所有省(區(qū)、市)和東部省份50%以上地級市均建有國家級慢性病綜合防控示范區(qū)。

充分發(fā)揮各級愛國衛(wèi)生運動委員會和各地現(xiàn)有的健康促進工作委員會的作用，豐富和深化衛(wèi)生創(chuàng)建活動的健康內(nèi)涵。以衛(wèi)生創(chuàng)建、健康創(chuàng)建為平臺，加強慢性病綜合防控的組織協(xié)調(diào)，將慢性病防控作為衛(wèi)生城鎮(zhèn)考核標準和健康城市及區(qū)域性健康促進行動的重要內(nèi)容，創(chuàng)建國家衛(wèi)生城市的地區(qū)須建成1個以上國家級慢性病綜合防控示范區(qū)。通過政策引導，改善環(huán)境質(zhì)量，增加綠地面積和健身場所，建設(shè)健康環(huán)境；促進合理膳食、適量活動、控煙限酒，培育健康人群。

繼續(xù)推進省級地方政府與衛(wèi)生部開展慢性病綜合防控合作項目，通過省部共建，在慢性病綜合防控的政策研究、宣傳教育、干預(yù)控制、監(jiān)測評價、能力建設(shè)、科研攻關(guān)和國際交流等方面進行深入合作，共同提高項目合作省份的慢性病綜合防控水平。

（六）共享資源，完善慢性病監(jiān)測信息管理。統(tǒng)籌利用現(xiàn)有資源，提高慢性病監(jiān)測與信息化管理水平，建立慢性病發(fā)病、患病、死亡及危險因素監(jiān)測數(shù)據(jù)庫，健全信息管理、資源共享和信息發(fā)布等管理制度。逐步建成慢性病綜合監(jiān)測點，規(guī)范人口出生與死亡信息管理，組織開展轄區(qū)腦卒中、急性心肌梗死、惡性腫瘤發(fā)病及死因登記報告。建立慢性病與健康影響因素調(diào)查制度，定期組織開展慢性病及危險因素、居民營養(yǎng)與健康等專項調(diào)查。結(jié)合居民健康檔案和區(qū)域衛(wèi)生信息化平臺建設(shè)，加強慢性病信息收集、分析和利用，掌握慢性病流行規(guī)律及特點。

（七）加強科研，促進技術(shù)合作和國際交流。加強慢性病基礎(chǔ)研究、應(yīng)用研究和轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究?？萍疾块T在相關(guān)科技計劃中加大對慢性病防治研究的支持，提高慢性病防治的科技支撐能力。加強慢性病防治研究和轉(zhuǎn)化基地建設(shè)，重點加強慢性病防治技術(shù)與策略、診療器械、新型疫苗和創(chuàng)新藥物的研究，開發(fā)健康教育與健康促進工具，加強科研成果轉(zhuǎn)化和利用，推廣慢性病預(yù)防、早診早治早康和規(guī)范治療等適宜技術(shù)。

加強國內(nèi)外交流與合作，積極參與慢性病防治全球行動，與國際組織、學術(shù)研究機構(gòu)和院校在人員培訓、技術(shù)合作和科學研究等方面開展廣泛協(xié)作。加強與發(fā)展中國家的交流，建立合作共贏的國際合作機制。

建立健康檔案 個人健康檔案的內(nèi)容主要是記載有關(guān)服務(wù)對象健康狀況的系統(tǒng)資料。主要分為四部分：①個人的一般情況（人口學資料）；②健康行為與既往史；③家庭生活史和生物學基礎(chǔ)資料；④危險因素。在完善健康檔案的同時，還應(yīng)包括服務(wù)對象對健康的各種需求、期望以及家庭的一般情況等，做到內(nèi)容詳盡，重點突出。

2.3 進行健康評估和疾病風險評價 根據(jù)慢性病患者的綜合信息，對患者健康危險因素進行評估，并對疾病的狀態(tài)進行評價。

2.4 制定健康干預(yù)與促進方案 健康干預(yù)與促進是幫助個人采取行動，矯正不良生活方式，控制危險因素。與一般健康教育不同的是健康管理中的健康改善是個體化的，即根據(jù)健康評估中得出的疾病危險因素，由醫(yī)生進行個別指導，并追蹤效果，根據(jù)健康評價的結(jié)果，做出健康計劃并對不同健康狀況的個人給予不同的健康干預(yù)措施。由于每個人具有不同的危險因素組合，因此個人健康計劃應(yīng)對個體危險因素做出個人健康管理處方，使每個人都能更有效地針對自身的危險因素采取相應(yīng)的措施，改善不良的生活方式，消除或降少危險因素，從而有效地控制疾病，并改善自身的健康。強調(diào)自我管理，實現(xiàn)慢病防控達標 目前我國慢性病管理存在只檢查、不干預(yù)；重檢查、輕干預(yù)；或檢查與干預(yù)脫節(jié)的現(xiàn)象[2]。對于慢性病患者，要調(diào)動患者的積極性，使其能夠自覺進行健康計劃。并且教會其自我監(jiān)測，自我管理。和臨床醫(yī)師通力合作，爭取取得較好的管理效果。

慢病管理崗位職責的風險篇三

藥業(yè)有限公司******

崗位職責說明書 慢病培訓經(jīng)理

崗位功能簡述：

所屬部門 慢病培訓經(jīng)理 崗位名稱 慢病管理部、提高會員對藥店的粘性。增加1 無 輪轉(zhuǎn)崗位 慢病培訓總監(jiān) 晉升方向

藥店的客流量、藥店會員慢病健康監(jiān)測服務(wù)

2工作聯(lián)系：

咨詢康復指導、提高藥店營業(yè)員的慢病專業(yè)

3 服務(wù)水平

副總經(jīng)理

顧外部聯(lián)系：各部門、內(nèi)部聯(lián)系：、精準會員管理和遠程健康照

4 直營店

客會員、護

社區(qū)會員公、專業(yè)的小班教育

5 直屬下級：慢病專員

慢病科普。提高藥店區(qū)域影響益

力

6、優(yōu)化品類管理、增加藥店關(guān)聯(lián)

產(chǎn)品的銷售 類心腦血管、提高藥店糖品類7 產(chǎn)品的毛利率及銷售占比、銷售業(yè)績跟蹤與考核8、門店需求支持與指導9、慢病檔案分析與管理10、慢病培訓部結(jié)合新病種推進11 培訓、門店慢病專員的培訓考核12 在公司發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃的指導下，在慢病培訓管理中心，更好的提升自己的溝通技巧和專業(yè)知識水 崗位

平，并能很好的自我價值的提升。價值、性別：不限；1 歲以上；27、年齡范圍：2、學歷：大專以上學歷；

3基本

任、專業(yè)知識：醫(yī)藥相關(guān)相關(guān)；

4職

要求 資

5、工作經(jīng)驗：富有較強的愛崗精神，有良好的顧客溝通技巧，善于自我表

達。

格

富有強烈的事業(yè)心和責任感，以及良好的職業(yè)操守；、1職業(yè)操守與心理素質(zhì)、工作態(tài)度嚴謹、認真，做事公正、客觀，為人豁達，人品佳。

2是否納

工作檢查

工作內(nèi)容 工作項目 賞罰標準入考核 完成標準

人及頻率

體系 提高會員對、1 粘的店藥

集中培訓定期對慢病顧客進行小班教育

kpi納入月度 副總經(jīng)理通過慢病專員的培訓

性。增加藥

是為讓更多的會員朋友解答病癥及疑，講解

績效考核 月度檢查 更好的吸引會員

店的客流量

難問題，并提供用藥指導

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